Formulario de Registro
Datos del Titular
Imagen Score
DNI Vendedor
Nombres
Apellidos
Tipo de Documento
--Seleccione--
DNI
PASAPARTE
CARNET DE EXTRANJERIA
RUC
Documento
Imagen Delantera Documento Identidad
Imagen Trasera Documento Identidad
Celular Contacto
Whatsapp Contacto
Correo
Dirección y Relación con el Predio
Departamento
--Seleccione--
LIMA
Provincia
--Seleccione--
LIMA
CALLAO
Distrito
--Seleccione--
CALLAO
BELLAVISTA
CARMEN DE LA LEGUA REYNOSO
LA PERLA
LA PUNTA
VENTANILLA
MI PERU
LIMA
ANCON
ATE
BARRANCO
BREÑA
CARABAYLLO
CHACLACAYO
CHORRILLOS
CIENEGUILLA
COMAS
EL AGUSTINO
INDEPENDENCIA
JESUS MARIA
LA MOLINA
LA VICTORIA
LINCE
LOS OLIVOS
LURIGANCHO
LURIN
MAGDALENA DEL MAR
PUEBLO LIBRE
MIRAFLORES
PACHACAMAC
PUCUSANA
PUENTE PIEDRA
PUNTA HERMOSA
PUNTA NEGRA
RIMAC
SAN BARTOLO
SAN BORJA
SAN ISIDRO
SAN JUAN DE LURIGANCHO
SAN JUAN DE MIRAFLORES
SAN LUIS
SAN MARTIN DE PORRES
SAN MIGUEL
SANTA ANITA
SANTA MARIA DEL MAR
SANTA ROSA
SANTIAGO DE SURCO
SURQUILLO
VILLA EL SALVADOR
VILLA MARIA DEL TRIUNFO
SANTA MARIA DE HUACHIPA
Dirección
Piso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tipo de Domicilio
--Seleccione--
CASA
DEPARTAMENTO
EDIFICIO
CONDOMINIO
Referencia
Coordenadas
Relación con el Predio
--Seleccione--
PROPIETARIO
INQUILINO
OTRO
Información del Producto
Tipo de Plan Contrato
--Seleccione--
MONO
DUO
TRIO
GAMER
RUC20
Plan Contratado
--Seleccione--
Cuotas instalación
GRATIS
1
2
3
Cantidad de Mesh
0
1
2
3
Mesh Cableado
NO
SI
Winbox
NO
SI
Numero a portar Fijo
Información del Titular de la Línea (VERIFICAR https://checatuslineas.osiptel.gob.pe/ )
NOMBRES
APELLIDOS
T.Doc
--Seleccione--
DNI
PASAPARTE
CARNET DE EXTRANJERIA
RUC
Documento
Parentesco
--Seleccione--
TITULAR
PADRE/MADRE
HERMANO/HERMANA
ESPOSO/ESPOSA
HIJO/HIJA
OTRO
Operador
--Seleccione--
ENTEL
MOVISTAR
CLARO
BITEL
Observación
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